食物アレルギー事前お伺いフォーム こちらは、城西館へ宿泊されるお客様向けに、食物アレルギーについて事前にお伺いするアンケートフォームとなっております。各項目へ入力後、「当社からのお願い」をご了承いただいた上で確認画面へお進みください。 食物アレルギー事前お伺いシート PDF JavaScriptが無効のためご利用いただけません。 ブラウザの設定でJavaScriptを有効にしてください。 ご宿泊日必須×ご予約名必須ご予約名フリガナ必須性別・年齢必須男性女性歳ご住所必須 Japan〒 電話番号必須メールアドレス必須【携帯キャリアのメールアドレスをご利用のお客様へ】 迷惑メールフィルターにより当サイトからのメールが受信できない場合がございますので、予め@jyoseikan.co.jp からの受信許可設定をされるようお願いいたします。 ご連絡時間選択なし平日のみ（月〜金）土日のみ日曜のみ月曜のみ火曜のみ水曜のみ木曜のみ金曜のみ土曜のみその他（別途指定）9時頃 〜10時頃 〜11時頃 〜12時頃 〜13時頃 〜14時頃 〜15時頃 〜16時頃 〜17時頃 〜18時頃 〜19時頃 〜20時頃 〜21時頃 〜22時頃 〜23時頃 〜0時頃1時頃2時頃3時頃4時頃5時頃6時頃7時頃8時頃9時頃10時頃11時頃12時頃13時頃14時頃15時頃16時頃17時頃18時頃19時頃20時頃食物アレルギーのお客様 男性女性 歳 （1）アレルギーの状況についてお知らせください。原因食品にチェックし、それぞれの症状（呼吸器症状・消化器症状・皮膚症状・等）のご記入をお願いいたします。 必須 原因食品 症状 1乳 卵 小麦 蕎麦 海老 蟹 落花生 （2）アレルギーの程度 必須 ダメなものにチェックを入れてください （2-1）つなぎ 食べられません （2-2）エキス 食べられません （2-3）出汁に使った場合 食べられません （2-4）調味料に成分が入っている場合 食べられません （2-5）食材を生で提供した場合 食べられません （2-6）食材に火を通して提供した場合 食べられません （3）それぞれの症状（呼吸器症状・消化器症状・皮膚症状等）などその他連絡事項 （4）現在、医師に「食物アレルギー」と診断され、通院されていますか。 定期的に通院している1年以上通院していない通院していない （5）今までにアナフィラキシーショックを起こしたことがありますか。 はいいいえ 当社からのお願い ※ご確認の上、各項目にチェックをお願い致します。 当社では、現在アレルギー対応の専任調理スタッフ及び専用の調理スペースや調理器具・什器類の対応は致しておりません。調理器具や什器類は一般的な洗浄を行い使用致しますので、それらに付着したわずかな成分（微量のアレルギー物質）までは完全に除去する事は出来ない状況でございます。 従いまして、重度のアレルギーの方やアレルギーの程度によってはお食事のご持参をお願いする場合がございます（お持込みのお食事が冷凍・レトルト等の場合、電子レンジや湯煎での温めは、当館にてお手伝いさせて頂きます）。確認しました本アンケートフォームはご宿泊日の3日前までに当館に到着するよう送信をお願い致します。期日を過ぎた場合、対応致しかねる場合がございます。確認しました当日変更をご希望の際は、追加料金が発生する場合がございます。確認しました株式会社城西館は、いただいたお客様の個人情報を適切に取り扱い、保護に努めることをお約束いたします。 本アンケートフォームは食の安全を確保する為の資料とする事を目的にしておりますので、他の目的には使用致しません。個人情報に留意の上、責任を持って保管・処分致します。 個人情報取扱いについてはプライバシーポリシーをご覧ください。プライバシーポリシーに同意
